De kracht van het sociale vangnet

Stijn Vanheule is hoogleraar klinische psychologie en psychoanalyse aan de Universiteit Gent. Hij is ook een internationaal gewaardeerd kenner van het werk van de psychoanalyticus Jacques Lacan. Als expert op het vlak van psychoses en psychiatrische diagnostiek schreef hij het zeer toegankelijke boek Waarom een psychose niet zo gek is. Het verhaal achter hoop en herstel. De Engelse versie daarvan verschijnt binnenkort bij de prestigieuze Amerikaanse uitgeverij The Other Press. Onlangs begon hij de podcastreeks Stemmen over psychose. Maandelijks gaat hij daar in gesprek met iemand die zelf een psychotische crisis meemaakte en ervan herstelde.

“Een psychose is een crisis waarin de werkelijkheid een onwerkelijk karakter krijgt”, schrijf je in Waarom een psychose niet zo gek is. Je legt uit waarom psychose een grens oplegt aan onze vrijheid. Zijn er ook limieten aan de behandeling van psychose?

Stijn Vanheule: “We weten intussen redelijk wat over de werking van medicatie. Ongeveer een kwart van de mensen die last hebben van psychoses functioneert echt beter dankzij de medicijnen. Ofwel lost de medicatie hun probleem op, ofwel slagen ze erin om het probleem op de achtergrond te houden. De helft balanceert tussen een positieve of negatieve impact, en een kwart heeft er dus gewoon geen baat bij.”

“We weten dat antipsychotica een negatieve impact hebben op de levensduur. De impact wordt soms vergeleken met roken. Als je de antipsychotica niet neemt, dan vergroot je lijdensdruk. Maar als je ze wel neemt, leef je minder lang. Je moet het gebruik ervan dus goed afwegen, zeker voor de groep mensen die geen baat hebben bij die medicatie. In die groep tref je veel overmedicatie aan. Overmedicatie leidt net tot een brein dat gevoeliger is voor psychotische opstoten. Het risico op suikerziekte neemt toe. De aandachtsspanne wordt zo vervormd dat het moeilijk wordt om een toekomst te denken, om verbondenheid te voelen met andere mensen.”

Je stelt menselijkheid, beschikbaarheid en betrokkenheid voor als kernwaarden voor de behandeling van psychosegevoelige mensen en bij de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Er is dus ruimte voor vooruitgang?

“Interventies hebben een impact, maar er bestaan geen wondermiddelen. Door onderzoek ontdekken we een grotere nuance in het niet hebben van het antwoord. We weten wel veel preciezer wat we niet en wel weten.”

Kan je hedendaagse cijfers over mentale problemen vergelijken met vroeger? Kan je beweren dat we in een mentale gezondheidscrisis zitten?

“Het is bijzonder moeilijk om dat te becijferen. De subjectieve perceptie van lijdensdruk is groot en is zeker niet verminderd. Als je vandaag een vragenlijst over depressie laat invullen die ook twintig jaar geleden werd gebruikt, dan zal je een evolutie in de cijfers zien. Maar je zal niet weten wat die evolutie betekent. Waarom voelen we ons vandaag slecht? En wat betekent zich slecht voelen voor ons precies? Die betekenis verandert voortdurend. Vandaag zal misschien de coronacrisis meespelen of de gevolgen van de verdere commercialisering van het dagelijks leven. Het managementdenken waarbij zowel je leven, je hobby’s als je relatie een project worden met een inzet en een verwachte return.”

“Ik waag me liever niet aan die vergelijkingen. Ik ben meer geïnteresseerd in de vraag of we een individu kunnen helpen. Als je systemen ontwikkelt die zoveel mogelijk individuen ten goede komen, dan bouw je een hulpverlening op die een antwoord biedt op de diversiteit. Dat moet je, meer dan nu het geval is, bottom-up laten groeien. Grassroots- en lokale initiatieven dus, eerder dan dat je centraal de zorgkaart van Vlaanderen hertekent. In die laatste optie geloof ik niet. Er moet beleid zijn, maar de vernieuwing moet van onderuit komen.”

Gebeurt die vernieuwing van onderuit te weinig of wordt ze te weinig gestimuleerd.

“De vernieuwing is er, maar kleine initiatieven hebben geld nodig om te overleven. Het geld voor de GGZ zit sterk verankerd bij grotere spelers.”

Kunnen we psychische stoornissen objectief benaderen?

“Ik probeer in mijn boeken het tegenovergestelde te doen. In plaats van een psychose te diagnosticeren op basis van vaste criteria, vind ik dat je voeling moet krijgen met de belevingswereld van de patiënt. Hoe wordt een leven op stelten gezet door een psychotische ervaring? Dat moeten we proberen te begrijpen. Je hebt dus een ander soort expert nodig, iemand die op alle mogelijke manieren een dialoog probeert tot stand te brengen met mensen die lijden aan een problematiek. Het idee is dan dat er een samenwerking kan ontstaan die een perspectief biedt aan patiënten. Je moet de pathologische spiraal van hun problematiek proberen te doorbreken.”

“Ik vind dat we afstand moeten nemen van de klassieke scheiding tussen de wetenschapper en zijn object. Het gaat volgens mij om een ontmoeting tussen twee mensen. De ene is aan het lijden en de andere probeert dat lijden te begrijpen. Het is voor mij een open ontmoeting zonder vooringenomenheid. Het is belangrijk om naar de unieke stem van de patiënt te luisteren en tegelijkertijd rekening te houden met zijn of haar context. Die context is sociaal-cultureel en economisch gekleurd, en bevat ook de levensgeschiedenis. We moeten meer plekken organiseren waar open ontmoetingen mogelijk zijn, uiteraard op een manier die ieders veiligheid garandeert.”

“Alle technologie die we door onderzoek hebben verworven, zoals medicatie, vormt een onderdeel van die aanpak. Ook de aspecten van psychotherapie die werken, moeten mee worden ingezet. Zolang we maar niet denken dat we een zaligmakende oplossing hebben.”

In de aanpak die je voorstelt, wordt de mens als een geheel benadert. Hoe behandel je het verband tussen fysieke en mentale klachten?

“Er is een grijze zone tussen die twee. Artsen weten dat sommige patiënten met chronische fysieke klachten worstelen met een nefaste levensstijl of met conflicten die hen achtervolgen. Stress, slecht slapen, kortere levensduur, meer fysieke problemen: we kennen die link. We moeten die problemen bekijken vanuit een systemisch perspectief: alles hangt samen.”

Wat is de grootste uitdaging van de zorg?

“We denken dat grote gehelen beter zijn. We hebben kleine vzw’s samengebracht vanuit een efficiëntielogica. Vervolgens hebben Vlaanderen ingedeeld in regio’s die op hun beurt ook gemanaged moeten worden. Zo krijg je een ongelofelijk kluwen, een poging om alles te beheersen. Een centraal management kan uiteraard het beheer van infrastructuur verbeteren, bijvoorbeeld door groepsaankopen te organiseren. Voor de zorg zelf werkt dat centralisme niet, want daar moet je de werking net heel sterk afstemmen op de noden en vragen van de doelgroep. De uitdaging van de toekomst is daarom voor mij een vernieuwd gedecentraliseerd denken, zowel binnen als tussen instellingen. Een vorm van anarchie in de manier waarop we denken over organisaties. Minder tussenlagen en rapportering, meer vertrouwenslogica. Ik pleit voor een hernieuwd sociaal contract. Laten we ermee beginnen mensen te vertrouwen dat ze hun verantwoordelijkheden zullen opnemen. Je moet checken of mensen die vrijheid aankunnen, maar niet vanuit een drang om te controleren. Dat laatste leidt tot valse doelstellingen en lege jaarrapporten. Tijdverlies dus. Door de administratieve druk en de planlast hebben psychologen bijvoorbeeld de afgelopen jaren steeds minder tijd om aandacht te geven aan hun patiënten. Dat komt volgens mij door overmanagement, door een gebrek aan vertrouwen.”

Je benadrukt het belang dat er naar mensen met een psychose wordt geluisterd.

“Om dat te bereiken hebben we een diverser zorglandschap nodig. Ik pleit voor meer kleinschalige, laagdrempelige initiatieven waar duurzaam met een vaste personeelsequipe wordt gewerkt. Vlot bereikbare vertrouwenspersonen zijn heel belangrijk. Tegelijk moet de veilige plek van de psychiatrie behouden blijven. We moeten mensen kunnen beschermen tegen zichzelf. En de samenleving moet beschermd kunnen worden tegen de excessen van iemand die alle zelfcontrole verlies. De psychiatrie zal altijd nodig zijn. Dat eiland in de maatschappij heeft voor- en nadelen. Eens je op dat eiland belandt, is het moeilijk om er weg te geraken. De meerderheid van de mensen herstelt van een psychose en draagt nadien weer zinvol bij aan de samenleving.”

“De stap naar de psychiatrie werkt stigmatiserend. Daarom is het zinvol in te zetten op kleinschalige initiatieven die aansluiten bij een normale leefomgeving. Uit onderzoek weten we dat die kleinschalige aanpak even effectief is. Het grote verschil is dat de kwaliteit van leven groter is. Dit helpt mensen om niet al te zeer van zichzelf en hun leefomgeving te vervreemden tijdens hun psychotische ervaringen. Het risico in grote instituten is de anonimisering. Ik denk niet dat de eerstelijnspsychologen volstaan, omdat je dan te veel in een individueel consultatiemodel blijft. Ontmoetingsplekken en lokaal ingebedde opvanginitiatieven zijn beter, zoals Soteriahuizen. Daar gebeurt veel meer dan een gesprek. In Vlaanderen is er nog geen enkel Soteriahuis gesubsidieerd. Eigenlijk heb je in elke provincie één à twee Soteriahuizen nodig. In elke provinciestad zou er ook een laagdrempelige ontmoetingsplek moeten zijn, zoals Villa Voortman in Gent. Mensen komen daar graag. De verbondenheid, het gevoel van identiteit, het geloof in de toekomst en een goeie therapeutische relatie bevorderen het herstel. Op die plekken wordt het zelfhelend vermogen van mensen aangesproken. Professionals werken er op allerlei manieren samen met de bezoekers.”

Hoe schakel je het sociale netwerk van de patiënt in?

“Door hen zoveel mogelijk bij de zorg te betrekken. We moeten in het therapeutisch proces de dynamiek van iemands problemen proberen vatten. De inhoudelijke beleving van een psychose is vaak een cryptische uitdrukking van de worsteling die iemand doormaakt. Je kan dat puur vanuit de belevingswereld van de patiënt proberen te begrijpen, maar die methode vraagt veel tijd. Als je er bijvoorbeeld ook de partner of familie bij betrekt, kan je soms sneller stappen vooruit zetten en kan je hen ook helpen anders met elkaar en hun omgeving om te gaan.”

Met je aanpak wil je mensen met psychose vooral niet afschrijven. Daarom is het belangrijk hen te begrijpen. Taal speelt daarbij een grote rol.

“Mijn achtergrond is de Lacaniaanse psychoanalyse. Die werkt op basis van de veronderstelling dat elke mens worstelt met de taal. We worden mens omdat er taal bestaat. Die taal is niet alleen de expressie van onszelf, maar ons gebruik van de taal maakt ons. Die kijk heeft een brede draagkracht. Ze sluit bijvoorbeeld aan bij narratieve hulpverleningsmethodes die werken met zinverlening of persoonlijke verhalen.”

“Ik zoek de horizontale verbreding op omdat het een maatschappelijke noodzaak is. En die verbreding zie ik ook het werk van systeemtheoretici en filosofen, van Edmund Husserl tot Dirk De Wachter. Ze hechten allemaal belang aan de waarde van het woord, eerder dan aan de waarde van het getal.”

Wat met onze sterke beeldcultuur?

“Onze hedendaagse talige traditie is recent. Eerder in de geschiedenis was lezen voorbehouden aan de elite. De leescultuur heeft gepiekt in de twintigste eeuw en mogelijk zwakt ze af. Ik vind dit niet dramatisch. Wel moeten we kritisch blijven over die ontwikkeling van de beeldcultuur. In dat opzicht is voor mij de meest inspirerende denker van het moment Byung-Chul Han (Koreaans-Duitse filosoof, auteur van De vermoeide samenleving, n.v.d.r.). Volgens hem zijn we gefocust op het willen beantwoorden aan herkenbare beelden en hebben we het moeilijk om het verschil en het tekort te denken. We zien ons leven als een project, als een vooruit geprojecteerd beeld waaraan we willen voldoen. Byung-Chul Han koppelt dat verlangen aan sociale media. Ons geluk hangt samen met het beeld dat we ervan hebben. Mensen zijn vatbaar voor de beelden die hen door middel van algoritmes worden getoond omdat ze onzeker zijn over zichzelf. Het is voor de meeste mensen moeilijk om de onzekerheid en leegte die in ons zit te aanvaarden, en dezelfde leegte en twijfel ook bij anderen te accepteren.”

Moet een goeie zorgverlener dan ook aan mediakritiek doen?

“Ik zie het nog breder. Cultuurkritiek zou een onderdeel moeten zijn van zorg. Het is geen faits divers. Het gaat om het hart van onze bezigheden: het kritisch kijken naar de mens.”

Als taal zo belangrijk is, hoe ga je dan om met meertaligheid en superdiversiteit?

“Je moet dit zo weinig als mogelijk vooringenomen benaderen. We evolueren naar een cultuur van tussentalen. Onze taal onthult wie we zijn. Ze vertelt in welke (sub-)culturen en contexten we hebben geleefd, en toont iemands zoektocht naar een idioom dat passend uitdrukt wat die beleeft. Hulpverlening is in die zin een ontmoeting tussen talen en perspectieven. Die ontmoeting moeten we waarderen omdat ze de basis is voor het kunnen innemen van nieuwe perspectieven. ”

“Voor mij is de ultieme zorg niet dat iedereen met een psychische problematiek jarenlang drie keer per week in psychoanalyse gaan. Voor sommigen werkt dat, maar niet voor iedereen. Dat is maatschappelijk ook niet betaalbaar. Er is vooral nood aan diverse ontmoetingsplekken en opvanginitiatieven waar diepgang en creativiteit centraal staan. Professionals met veel ervaring moeten die plekken begeesteren, maar tegelijkertijd niet samenvallen met hun rol als expert. De psycholoog voert er niet enkel gesprekken, maar drinkt mee een koffie, werkt mee in de moestuin of participeert aan een improvisatiesessie. Voor wie zorgt zoekt, moet het duidelijk zijn dat de expert geen supermens is.”

Is psychose generatiegebonden?

“Psychose piekt bij jongvolwassenen. Het gaat om mensen die op een kruispunt staan, tussen school en werk, tussen koppel en gezin, tussen jongere en volwassene. Ze verdwalen op het kruispunt. Daarom is het ook belangrijk dat ontmoetingsplaatsen, psychiatrische afdelingen en andere opvanginitiatieven evolueren. Wat vandaag werkt, zullen we binnen tien jaar moeten heruitvinden voor een nieuwe generatie. Zorginstellingen willen graag blijven bestaan en schrijven missies uit. Daarom hebben ze de neiging zichzelf te herhalen en bestaat er een risico dat er een kloof ontstaat met mensen die nood hebben aan zorg. Als de raad van bestuur geen voeling heeft met de patiënten, niet mee soep uitschenkt of mee gaat badmintonnen, ontstaat er afstand. Daarom pleit ik voor minder management en meer creatieve anarchie. Een samenwerking tussen de GGZ en lokale zorg, zoals straathoekwerkers, levert gouden verbanden op. In het beste geval staan ze ook in contact met huisartsenpraktijken en met het OCMW. Zo organiseer je psychosepreventie. Zo kom je tijdig te weten wie er in de buurt het moeilijk heeft en heb je bij hen een voet tussen de deur. Als het lukt, dan kunnen we een escalatie vermijden en wordt de psychotische episode voor de persoon in kwestie hopelijk minder ontwortelend.”

“Ik vind het geen goed idee om preventie te beperken tot het screenen van mensen, het organiseren van campagnes of het verzamelen van metadata. De beste preventie is het organiseren van een elementair sociaal vangnet in wijken en dorpen.”

Je merkt als psycholoog een verschil tussen Europa en Amerika. Wat bedoel je daarmee?

“Door in Vlaanderen te werken als psycholoog zit ik in een grensgebied. Aan de ene kant bevindt zich de psychologie als een zeer sterk Angelsaksisch georiënteerde discipline die uit het positivisme komt. Harde wetenschap dus. Deze neemt aan dat je basisfenomenen van het psychisch functioneren kan kwantificeren. Er zijn ook psychische basisstructuren, zoals persoonlijkheid of stoornissen, die je kan detecteren. Van die psychologische feiten wordt vermoed dat ze een sterke link hebben met de biologie. Een experiment met meting wordt opgevat als de gouden standaard. In de klinische psychologie is zo’n meetbaar experiment heel moeilijk. Als zo’n experiment harde conclusies zou opleveren, dan heb je het ultieme bewijs verzameld. Bij gebrek daaraan proberen gedragswetenschappers vooralsnog sterk te kwantificeren. En die kwantificering leidt hopelijk tot een beter inzicht, waardoor we verbetering kunnen realiseren in de toekomst. Een combinatie van positivisme en vooruitgangsoptimisme: daardoor wordt de psychologie volgens mij sterk gekenmerkt. In die Angelsaksische psychologie zitten ook tegenbewegingen, gevormd door psychologen die meer vanuit kwalitatief onderzoek denken of die de link met sociale wetenschappen zoeken. Ik zit duidelijk in die tegenbeweging.”

“Daartegenover staat dan de Europese traditie. Wilhelm Wundt, grondlegger van de experimentele psychologie, zei dat het experiment het beste was voor de studie van de elementaire psychologische functies. Als je wil weten hoe een geheugen werkt, dan kan je dat experimenteel toetsen. Wundt was ook van mening dat het experiment niet volstaat zodra het gaat over betekenisverlening van mensen aan zichzelf en aan hun context. Wundt vindt dat je dan beter methoden uit de geschiedschrijving en antropologie gebruikt. Die aanpak sluit meer aan bij de oorsprong van de psychologie en die ligt bij de filosofie. De wijsgerige antropologie is bezig met de vraag wat een mens is. En wat de verhouding is tussen mens en maatschappij.”

“Angelsaksische psychologen hebben meestal geen voeling met die wijsgerige antropologie. Ik vind de traditie van de wijsgerige antropologie belangrijk bij het bestuderen van de mens. Daar komen relevante vragen aan bod. De vraag naar een waardevol leven bijvoorbeeld. Het is moeilijk om die vraag te stellen vanuit een Angelsaksisch gericht standpunt. Vanuit de continentale traditie is het echter een van de leidende vragen. Voor mij past de psychoanalyse daar ook in. De psychoanalytische therapie werkt ook met die ethisch beladen vragen. Wat maakt mijn leven de moeite waard? Dat is een zeer continentale vraag.”

“Ik vind het heel interessant om vanuit Vlaanderen aan psychologie te doen. Wij hebben de luxe om vanuit die twee tradities naar psychologie te kijken. De twee tradities werken als twee tektonische platen die tegen elkaar botsen. Af en toe is er een aardbeving. Meestal krijgt de continentale psychologie de volle lading, omdat ze niet wetenschappelijk genoeg zou zijn. Dat wetenschappelijke karakter wordt dan strikt positivistisch geïnterpreteerd. De nuance en complexiteit kan volgens mij beter gevat worden als we die twee tradities samen gebruiken. Ook door hen tijdens opleidingen en in de zorgpraktijk een evenwaardige plaats te geven. Het helpt je om over bepaalde vragen anders na te denken, om de voor- en nadelen van verschillende perspectieven te zien. Uit alles wat met GGZ te maken heeft, blijkt dat er nu eenmaal geen eenvoudige antwoorden zijn. En als ze eenvoudig lijken, dan werken ze niet, noch vanuit de positivistische, noch vanuit de continentale traditie.”

“We zijn voorbij de illusie dat we een farmaceutische oplossing voor psychose zullen vinden. De consumptie van antidepressiva is op twintig jaar tijd verdubbeld. Dit leidt niet tot minder GGZ-noden. Integendeel, die GGZ-noden zijn alleen maar toegenomen. Dat wil niet zeggen dat we alles wat we hebben geleerd van de positivistische psychologie in de vuilbak moeten smijten. Ook de continentale traditie heeft niet zomaar het antwoord op de grote vragen. Vanuit die continentale traditie zijn we sterk in het beschouwend nadenken en is het interessant om de link te leggen met de culturele inbedding, met de impact van economische systemen op de mens. Welke moeilijkheden ondervindt de mens als een waarderende instantie die zin probeert te geven aan zijn leven? Dit goed kunnen doordenken betekent echter niet dat je ook een oplossing voor de problemen vindt”.

“Het komt er voor mij op neer dat je je beweegt tussen de twee tradities in. Voor mij is het daarbij belangrijk dat je vanuit de continentale traditie veel minder intens gelooft in het vooruitgangsdenken. Als we maar intens wetenschappelijk onderzoek naar psychose verrichten, dan zullen we binnen enkele decennia wel veel verder staan. Ik geloof dit niet blindelings.”

 

>> Stijn Vanheule maakte ook een podcast over wat er precies gebeurt tijdens een psychose. En hoe je nadien de draad weer oppikt. Je vindt de podcast 'Stemmen over psychose' op www.psychosenet.be 

 

Stijn Vanheule, Waarom een psychose niet zo gek is. Het verhaal achter hoop en herstel, LannooCampus, 2021, 200 p. ISBN 9789401477673. €25,99

Stijn Vanheule, Psychose begrijpen in 33 vragen, LannooCampus, 2022, 232 p. ISBN 9789401484060. €25,99

Stijn Vanheule & Derek Hook (eds.), Lacan on depression and melancholia, Routledge, 2023, 194 p. ISBN 9781032106533. €39,99