'We kunnen maar beter onszelf redden'

Therapie in de geestelijke gezondheidszorg is geen wondermiddel. U benadrukt in Verdragen. Over de hulp helpt-mythe dat we te veel van therapie verwachten. Er is geen heilige graal.

Flip Jan van Oenen: “Therapie brengt volgens mij inderdaad geen verlossing.”

Wat zou dan voor u vandaag de grootste uitdaging zijn van de zorg?

“Voor mij gaat het om de balans tussen gerechtvaardigde hoop en valse hoop. Dat is in alle geledingen van de zorg het grootste dilemma. Mijn vrouw werkt in de huisartsenzorg en daar speelt hetzelfde probleem. Mensen komen met steeds meer vragen en verwachtingen naar de gezondheidszorg toe. Het achterliggende probleem is de maakbaarheidsillusie. We zijn allemaal steeds meer gaan geloven dat gezondheid maakbaar is. Hoe kun je met behoud van barmhartigheid een meer realistische kijk op zorg ontwikkelen? Het vaststellen van grenzen is in het belang van ons allen. Als je meewerkt aan die maakbaarheidsillusie dan wordt ze alleen maar groter.”

Heel wat jongeren uit de COVID-generatie kampen met mentale problemen. Die problemen lijken in omvang toe te nemen. Hoe interpreteert u dit feit en hoe kan de zorg helpen?

“Een van de deelnemers aan een recent symposium over Verdragen, gedragswetenschapper Levi van Dam, betoogde dat de aantallen niet stijgen als je naar objectieve stoornissen kijkt. De enorme stijging zit in de geuite klachten, in de klachten die mensen zelf beschrijven. Dat is ook mijn betoog. In Nederland zoekt inmiddels een op de zeven jongeren hulp. Er spelen hierbij allerlei factoren een rol, social media op kop. Ik denk echter dat een belangrijke factor bij de geestelijke gezondheidszorg zelf ligt. We hebben namelijk meegewerkt aan de reïficatie, de ‘verdinging’ van stoornissen. Eerst gaven we somberheid of depressie een naam, zodat we wisten waar we over spraken. Vandaag echter is depressie de verklaring geworden van de klachten, en is dus op zichzelf iets geworden. Die diagnose geeft recht op behandeling. Door de diagnosticering aan te jagen hebben we meegewerkt aan het feit dat jongeren niet meer zeggen ‘ik voel me vreselijk’ of ‘ik zie het niet meer zitten’, maar wel ‘ik ben depressief’ of ‘ik ben suïcidaal’. De labels zijn dus verschoven, terwijl het volgens mij niet zo slecht gesteld is met de mentale toestand van jongeren. Ook omdat je in metingen ziet dat jongeren vrij tevreden zijn met zichzelf.”

Zorgt de manier waarop we mentale klachten benoemen dan voor wisselende metingen van die klachten? Spelen er omgevingsfactoren mee? Of horen mentale klachten onveranderlijk bij de natuur van de mens?

“De adolescentie en de puberteit vormen altijd een moeilijke periode waarin het welzijn van jongeren zakt. Die verwarring, de zoektocht naar identiteit, dat is iets van alle tijden. De benaming die jongeren eraan geven verandert wel.”

U beschrijft in uw boek hoe de ervaring van gevoelens mee evolueert met de complexiteit van de samenleving. Daarbij geeft u het voorbeeld van religie. Vroeger zaten veel meer mensen in een hecht religieus en sociaal verband, zoals in een parochie. Dat betekende niet noodzakelijk dat er beter werd gepraat over gevoelens.

“De secularisering heeft zeker een rol gespeeld bij het ontstaan van de ‘godvormige leegte’. Betekenisgeving is voor heel wat mensen lastiger geworden door het verdwijnen van religieuze denkpatronen. De feitelijke steun en verbindingsfunctie van de kerk was ook wel belangrijk. Maar het praten over je gevoelens ging vroeger niet per se beter. Ik denk niet dat je kan zeggen: vroeger ging je daar de dominee of pastoor en nu ga je naar de therapeut.”

“We hebben een ander type jargon ontwikkeld om te begrijpen wat er in ons omgaat. Dat is enorm verrijkend. We hebben een veel verfijndere manier om onze belevingswereld te bespreken. Dat is een bron voor poëzie en kunst, en ook voor de subtiliteit van menselijke interactie. Die therapeutentaal bracht op dat niveau verrijking en verdieping. De keerzijde van die ontwikkeling is dat ze ons vaak in een slachtofferrol duwt. Omdat die taal uit het medische hulpverleningsjargon komt, wordt ze heel snel vertaald naar ziektebegrippen. Daardoor kan je een mentaal probleem ook externaliseren. Op dat moment verandert de verrijking in een verenging. We voegen niets meer toe, maar leggen het buiten onszelf. De volgende stap is dan dat we onszelf ondermijnen in de manier waarop we ermee om kunnen gaan.”

Moeten we dan met zijn allen meer betekenis halen uit kunst en literatuur?

“Psychische problemen ontstaan volgens mij maar gedeeltelijk door een problematische betekenisgeving. Ik denk niet dat je een groot deel van de psychische klachten kan ondervangen door meer kunst in het leven te brengen, tenzij je als mens die betekenisgeving belangrijk vindt. Er zijn vele manieren om je te verweren tegen psychische pijn. Hardlopen en bewegen helpen ook.”

U pleit ervoor in uw boek om een breed gedragen maatschappelijke vorming aan te bieden waarbij mensen de beperkingen van hun leven leren verdragen. Therapie wil u beperken tot zeven sessies per twee jaar. U bent tegen therapeutische illusies, maar misschien hebben mensen zo’n illusie af en toe wel nodig om rechtop te blijven?

“Hoop is stuwende verwachting, maar mag niet omslaan in valse hoop. Ik beschrijf in mijn boek valse hoop als een toestand die aan drie criteria voldoet. Als hoop statistisch echt geen grond heeft, bijvoorbeeld dat een dode weer zal opstaan. Als hoop je ontwikkeling remt, en je weerhoudt om stappen te zetten. Als hoop je vervreemdt van je omgeving. Ik denk dat je iedereen valse hoop kan gunnen als er maar één of twee van die factoren spelen.”

“Het is aan de therapeut om per persoon die afweging te maken. Als hoop geen feitelijke grondslag heeft, maar toch iemand kan helpen, dan vind ik wel dat een therapeut heel goed de grenzen in de gaten moet houden.”

“Therapie vermindert maar een klein stuk van de psychische pijn van mensen. Er is de afgelopen decennia geen vooruitgang geboekt qua effectiviteit en het is ook niet duidelijk wat eigenlijk de werkzame ingrediënten in interventies zijn. Dat geldt zowel voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen als voor mensen met mildere klachten. Het zou beter zijn als mensen met psychische pijn hun eigen copingmechanismen meer zouden aanspreken, zoals smart delen, in beweging blijven of hoop houden.”

“Maar kwetsbare mensen met chronische mentale problemen hebben in de samenleving een duidelijke beschermings-, beveiligings- en ondersteuningsstructuur nodig. Daar moet uiteraard een deel van de beschikbare middelen naartoe gaan.”

Geldt die aanpak voor alle leeftijdsgroepen? Heel wat oudere mensen worstelen bijvoorbeeld ook enorm met betekenisverlies of voelen zich overbodig.

“Ik denk dat oudere mensen wel degelijk nog over bronnen beschikken waaruit ze betekenis kunnen putten. Tegelijkertijd is het plausibel om te stellen dat het verdraagvermogen van oudere mensen afneemt. Je zou actief therapie kunnen inzetten om met oudere mensen door te nemen hoe ze met hun laatste levensfase kunnen omgaan. Niet om het lijden weg te nemen, maar om hen te stimuleren en te helpen uit te zoeken wat ze zelf nog in huis hebben, waar ze hoop en verrijking kunnen vinden. Ik zie daar wel een dunne lijn, want voor je het weet stuur je alle oudere mensen verplicht op therapie om ouderdomsproblemen weg te nemen. Dat zou averechts werken.”

Om uw punt te maken berekent u hoe je de hoeveelheid geestelijke gezondheidszorg anders zou kunnen inzetten. Hebt u geen schrik dat die oefening wordt gebruikt als een aanleiding om keihard te besparen?

“Dat is mijn ultieme nachtmerrie, dat een aantal van mijn ideeën wordt gebruikt voor een radicale kaalslag van de geestelijke gezondheidszorg. Als je zo’n systeem hebt afgebroken, is het ontzettend moeilijk om het weer op te bouwen. Dat risico mag ons er niet van weerhouden om met een zo zuiver mogelijke blik te kijken naar ons onze eigen werk, op zoek naar meer evenwicht. Het kan zijn dat we dus in het curatieve deel veel minder moeten doen. Tegelijkertijd vind ik dat we het lotgenotencontact en de ervaringsdeskundigheid een grote boost moeten geven. Omdat mensen dan meer op elkaar en zichzelf zijn aangewezen, en omdat je die maatschappelijke structuur navenant moet ondersteunen.”

Verdraagkracht staat centraal in uw boek. Hoe kwam u tot dat begrip?

“Ik heb 35 jaar in de zorg gewerkt, in de crisisdienst en de systeemtherapie. In het begin had ik grote idealen. Dat idealisme taande langzaam. Ik merkte wel dat mijn inzet gewaardeerd werd, maar het was toch moeilijk aan te wijzen wat nu juist de meerwaarde ervan was.”

“Ik heb toen mijn eerste onderzoek verricht. Ik deed steungroepen voor ouders van patiënten met schizofrenie. Het waren heel interessante groepen met ouders die enorm dankbaar en erkentelijk waren voor dat we dat deden. Ik heb toen voor- en nametingen gedaan die echter geen enkel verschil toonden. Ook de methodes en strategieën die ik daarna hanteerde, gaven een eerder ontnuchterend resultaat. Het werd me duidelijk dat we qua effectiviteit van therapie aan een plafond zaten.”

“De statistische werkelijkheid van therapie is uitgebreid onderzocht en geeft geen ruimte aan illusies. De klinische effectiviteit is gering. Dat strookte met mijn eigen ervaring. Mensen waarderen je als therapeut, maar hun klachten nemen niet af. Hoe moet je dat nou begrijpen? Dat bracht me dus op de gedachte dat therapie niet gaat om de feitelijke verandering, maar iets bijdraagt waardoor je een situatie makkelijker verdraagt. Menselijke interactie verandert iets in de beleving van een probleem. Het gaat dus om het doorstaan van een situatie, om doorgaan, om verdragen.”

Is verdragen een individuele of een sociale activiteit?

“Ik ben er diep van overtuigd dat we sociale wezens zijn, dat wie we zijn voor een deel wordt bepaald door onze interactie met mensen. In die zin is verdragen een sociaal bepaald, interactioneel fenomeen is. Ik heb zeven jaar met ex-partners uit vechtscheidingen gewerkt. Daar zag ik dat de omgeving van de betreffende partners zich vaak veel heftiger en vijandiger opstelde dan de ex-partners zelf.”

“Geboren worden en sterven, dat doe je uiteindelijk alleen. En ook verdragen is iets dat je in essentie toch zelf zal moeten doen. Hulp en therapie suggereren vaak ten onrechte dat anderen je probleem wel zullen oplossen. Verdragen is een hele klus, de een beschikt over meer verdraagvermogen dan de ander, dus voor sommigen is verdragen een zeer zware opgave. Ultiem zul je het zelf moeten doen. In de praktijk is je aanpak voor groot deel afhankelijk van de interactie met je naasten.”

Als je de stellingen in je boek doordenkt, zou je dan mensen moeten leren leven en leren nadenken over zichzelf en hun beperkingen?

“Je moet mensen helpen om erover na te denken. Ik denk niet dat je het mensen kan leren. Als therapeut heb je een bepaald concept. Een cognitief georiënteerd therapeut zal bijvoorbeeld kijken naar de manier waarop allerlei aannames werken. Het kan je helpen om los te komen van je eigen blik. Dat kan je mensen aanreiken: even afstand nemen van de manier waarop je zelf geneigd bent ernaar te kijken. Dat geeft ruimte. Als therapeut is het de kunst om te vertrekken vanuit het beeld dat mensen hebben van zichzelf en de wereld, en toch een andere invalshoek te tonen die hopelijk ergens aan kan raken. Ik denk eigenlijk dat dat het maximaal haalbare is als je het hebt over anders leren leven.”

Is dat geen nuttig uitgangspunt om preventie rond te organiseren?

“Zodra je je realiseert dat er meer perspectieven zijn, meer manieren om naar je problemen te kijken, dan stel je de maakbaarheidsillusie in vraag. Je moet erg uitkijken met suggesties dat je problemen bij mensen kan weghalen. Als ik even strak rechtdoor redeneer, dan zou ik tegen preventie moeten zijn, want preventie suggereert dat je problemen bij mensen kan weghalen. Een andere aanpak zou zijn dat je mensen de gelegenheid biedt om te reflecteren op de eigen situatie, het eigen handelen, waarbij je centraal stelt dat ze daar zelf een invloed op hebben. Ik kan me voorstellen dat zoiets wel een impact kan hebben. Tegelijkertijd vind ik het ook hoogmoedig om initiatieven toe te voegen aan wat er al gebeurt. In het onderwijs gebeurt er bijvoorbeeld al zo ontzettend veel.”

“Ik heb er eerlijk gezegd niet veel fiducie in dat je actief de mentale weerbaarheid kan verhogen. Je hebt weerbaarheidsprogramma’s voor jonge kinderen, maar wat halen die uit? Daar heeft de Amerikaanse journaliste Abigail Shrier het boek Bad Therapy. Why the Kids Aren't Growing Up over geschreven. Het risico is groter dat je het gevoel van kwetsbaarheid aanjaagt, dan dat je kinderen weerbaar maakt. Dan zou ik eerder zeggen: ga ouderwets met hen op kamp en hou in het oog dat de dingen niet uit de hand lopen.”

U ziet weinig vormen van preventie waar de voordelen de nadelen overstijgen?

“Als je echt iets wil veranderen, dan kom je toch uit bij het versterken van sociale structuren. Dan kom je uit bij klassieke thema’s, zoals sociaal woonbeleid, een basisinkomen, basisgezondheidszorg, armoedebestrijding. Dat zijn de enige wezenlijke factoren zijn die je op dat niveau kan beïnvloeden. Maar dan zit je meteen op een politiek terrein.”

Wat zou er concreet moeten veranderen in de geestelijke gezondheidszorg om uw inzichten rond verdraagkracht concreet te maken?

“Ik bepleit zeker niet dat therapeuten iets heel anders moeten gaan doen of een heel andere opleiding moeten krijgen. Het grote verschil moet vooral komen van het verwachtingsmanagement en van de begrenzing van het aantal sessies. Vooraleer mensen binnenkomen, zouden ze moeten weten wat ze kunnen verwachten. Op die manier weten ze: hier ligt niet de oplossing, dit is iemand die kortstondig met mij meeloopt om mezelf even te helpen zoeken.”

“Het moeilijkste voor professionals zou volgens mij zijn dat een behandeling ook echt stopt en dat je zegt: beter wordt het niet, hou vol. Ondanks dat het feit dat er nog steeds klachten zijn, moet je het behandeltraject op een bepaald moment afronden en niet nog een keer doorverwijzen naar een andere specialist. Het verwijssysteem moet krachtig begrensd worden.”

U voert ook een pleidooi voor kleinschaligheid?

“In dit systeem moet je inderdaad instellingen afbreken. Het sluit aan bij wat psychiater Jim van Os bepleit: lokale centra waar lotgenoten bij elkaar kunnen komen, waar beperkte ondersteuning aanwezig is. Zodra het grootschaliger wordt, dan krijg je onvermijdelijk specialisatie en procedures. Door het kleinschalig te houden dwing je jezelf om te zeggen: hier moeten we het mee doen.”

Geldt dat ook voor mensen met levensbedreigende mentale klachten?

“Een basisconstatering is dat we ook bij ernstige stoornissen, zoals bipolaire stoornis of ernstige borderline, geen sluitende behandeling hebben die het lijden wegneemt. Vaak wordt gesuggereerd dat we milde stoornissen niet moeten behandelen en dat we met het vrijgekomen geld al die goede behandelingen voor ernstige mentale problemen kunnen bekostigen. Dat is onzin. We hebben die goede behandelingen niet.”

“De factor ondersteunen, beschermen en beveiligen weegt bij deze groep uiteraard veel zwaarder. Dagactiviteitencentra of gedwongen opnames zijn faciliteiten die losstaan van wat ik in mijn boek therapie noem. Een opname is geen behandeling, maar een beschermingsmaatregel. Daar moet je als beschaafde samenleving flink in investeren, meer dan in het op curatie en verandering gerichte stuk behandeling. Want we hebben die sluitende oplossingen niet.”

 

Flip Jan van Oenen, Verdragen. Over de hulp helpt-mythe, Boom, 2025, 290 p. ISBN 9789024468430