'Herstel de cohesie'

Paul Verhaeghe, emeritus hoogleraar (Universiteit Gent), is van opleiding klinisch psycholoog en van vorming psychoanalyticus. Al vele jaren lang schrijft hij toegankelijke boeken over de manier waarop we omgaan met hedendaagse psychische klachten als ADHD, burn-out en depressie. In Intieme vreemden, zijn meest recente boek, beschrijft hij hoe we bepaald worden door de intimiteit met ouders, geliefden en kinderen. Tegelijkertijd willen we ons uit die omstrengeling losmaken. Die intense wisselwerking geeft vorm aan wie we zijn en hoe we ons leven ervaren, schrijft Verhaeghe. “Onze identiteit is een huis opgetrokken uit recuperatiemateriaal van wisselende kwaliteit, soms van recente datum, vaak van vorige generaties (hun mislukkingen, successen en trauma’s worden onze opdrachten en angsten).”

Volgens u is er een grote breuklijn in de samenleving ontstaan omstreeks de eeuwwisseling. Zit die breuk ook in de zorgsector?

“Ik zie twee ontwikkelingen die zich vrij algemeen in onze maatschappij hebben verspreid. Ten eerste de vermarkting. We hebben die uitgevoerd, ondanks het feit dat iedereen weet dat vermarkting geen goed idee is in een heleboel sectoren. Sommigen pleiten er zelfs voor om het onderwijs te privatiseren. De vermarkting gaat door, terwijl we weten dat de kloof tussen arm en rijk daardoor groter wordt en de kwaliteit niet wordt verbeterd. Ten tweede heb je de bureaucratisering en regelneverij die ervoor zorgt dat je bijna niet meer kunt werken.”

“Aan die twee ontwikkelingen ontsnapt de zorg ook niet. Met dezelfde gevolgen als bij het openbaar vervoer of het onderwijs. We schieten nu plots wakker en zien die gevolgen, maar we slagen er niet in om ze een halt toe te roepen.”

De ontwikkelingen zijn wellicht ook met de beste bedoelingen in gang gezet.

“Dat vrees ik. Er is geen kwade genius die de zaak aanstuurt. Zelfs het neoliberalisme is met de beste bedoelingen begonnen, eind jaren zeventig. In dat tijdsgewricht hadden ze niet eens ongelijk.”

Uw praktijk als psychoanalyticus is gericht op het individu. Hoe staat u met die ervaring tegenover de georganiseerde welzijnszorg?

“Je moet het ruimer bekijken. Het gaat voor mij ook om de visie op welzijnszorg. Ik ben inderdaad nog heel traditioneel opgeleid, gericht op het individu en vanuit een klassieke psychoanalytische insteek. Ik heb van bij het begin een praktijk gehad en ik ben daarmee doorgegaan. Dat was in mijn aanvangsperiode aan de universiteit niet vanzelfsprekend. Ik was de enige. Zo’n praktijk werd toen scheef bekeken – dat is gelukkig veranderd. Als junior kreeg ik ook het vak psychodiagnostiek toegewezen. Niemand wilde dat vak, want het was verbrand door de antipsychiatrie. Voor mij was psychodiagnostiek toen een speeltuin waarin ik mijn eigen ideeën kon ontwikkelen. Door de combinatie van praktijkervaring en onderzoek is het me duidelijk geworden dat de problemen waarmee we te maken kregen zeker niet alleen individueel waren. Verre van.”

“De fout van de antipsychiatrie had ik toen vrij snel door. Alle schuld bij de maatschappij leggen en het individu tot een slachtoffer verklaren, daarmee help je in de praktijk niemand. Ik ben daarover blijven doordenken, in een periode dat de sociale aanpak het onderspit moest delven voor de biologische aanpak. Gaandeweg heb ik het belang van de biologie in de geestelijke gezondheidszorg zien toenemen.”

Paul Verhaeghe, emeritus hoogleraar (Universiteit Gent): “Als ik een toverstok had en de budgetten beheren, dan zou ik een flink stuk van de middelen naar de eerste levensjaren verschuiven.”

“Toen ik begon, was de biospychosociale aanpak nog belangrijk. Uiteindelijk is dat vandaag gereduceerd tot het biologische model binnen de psychiatrie. Voor een deel is dit aan het veranderen, maar het blijft een zeer ongelukkige ontwikkeling, zowel vanuit wetenschappelijk, klinisch als therapeutisch oogpunt. Met alle respect voor de mensen die met die biologische aanpak werken, maar het is echt wel fout.”

Omdat de biologische aanpak de mens reduceert tot een lichaam?

“Het is een te beperkte insteek. Ik ben ervan overtuigd dat we voor elk van die drie aspecten aandacht moeten hebben, zowel voor de biomedische, psychologische als sociale factoren die mee een problematiek en haar herstelproces bepalen. Ondanks alle marketing van de farmaceutische industrie weten we tot op vandaag eigenlijk nauwelijks iets over de wisselwerking tussen biologie en mentale en psychiatrische problemen. Onze medicijnen werken puur symptomatisch. Af en toe helpen ze, af en toe niet. Bijna allemaal hebben ze zware nevenverschijnselen. En de rest is koffiedik kijken. Er wordt een warrig verhaal opgehangen om dit te verkopen, maar dat is het dan ook ongeveer.”

Is dat de reden waarom u omzichtig omspringt met normaliteit?

“Het heeft me altijd beziggehouden wat ‘normaal’ kan betekenen. Als ik terugblik, is het antwoord verrassend eenvoudig. Je hebt maar twee criteria. Eerst en vooral is er het klassieke criterium ‘sociale afwijking’, op grond waarvan de psychiatrie is ontstaan. Het is vrij makkelijk om er kritiek op te geven, want de definitie van sociale afwijking is gebonden aan tijd en plaats. Maar de maatschappij kan niet zonder, zoals de Franse filosoof Michel Foucault goed heeft beschreven. In een maatschappij heb je een dispositief nodig om mensen tot de orde te kunnen roepen, buiten de wet en de religie om. Dan kom je bij de ethiek en de moraal uit. Je hebt mensen die niet gek of crimineel zijn, maar ethisch afwijkend gedrag vertonen. Die sociale afwijking is tot op vandaag het hoofdcriterium in de psychiatrie.  Pas op het einde van de negentiende eeuw komt het biologische aspect erbij.”

“Alle criteria die in de DSM worden gebruikt zijn sociale criteria. Maar ze worden niet als dusdanig aangegeven. Je krijgt een rubricering van een aantal emotionele en gedragsmatige kenmerken,  waarvan wordt aangegeven dat ze te veel of te weinig optreden. Maar de vaststelling van wat te veel of te weinig is, hangt af van een sociale norm, die bovendien onduidelijk is. Een kind met ADHD is een kind dat te weinig oplet en te veel beweegt. Om te achterhalen wat te veel of te weinig betekent, moet je een inschatting maken op basis van vragenlijsten die niet berusten op objectieve normering. In de eigenlijke toepassing weegt altijd de intuïtieve inschatting door die de diagnosticus hanteert. Dat is onvermijdelijk, maar het is verkeerd dat men het niet openlijk toegeeft. De maatschappij heeft die normering nodig, maar moet die wel gepaard gaan met een open discussie over de aard van de normen.”

“In een discussie over ADHD leg ik uit dat we nog altijd hetzelfde onderwijssysteem gebruiken dat ik als jongen van tien hebt gekend. Stil zitten en opletten. Vroeger lukte dat, want de maatschappij was volgens die orde gestructureerd. Dat moet je vandaag niet meer met kinderen proberen, het gaat gewoon niet. Als kinderen vandaag dan niet de norm volgen, dan geven we ze pillen. Ik vind daarom dat we moeten nadenken over een ander onderwijssysteem. Onderwijsdeskundigen zeggen me dat een normaal kind de leerstof van de lagere school kan verwerven op drie jaar tijd. Dat wil zeggen dat we drie jaar tijd hebben om met die kinderen buiten het klaslokaal te gaan en andere dingen te doen.”

“We moeten opnieuw beseffen hoe afhankelijk we zijn en hoezeer we in verhouding staan tot anderen.”

“De vraag van de patiënt is het tweede criterium om normaliteit te bepalen. Begin twintigste eeuw krijg je dan de zorg voor de individuele patiënt en zijn vragen. In welke mate voelt iemand zich goed of slecht? In welke mate stelt iemand daar een hulpvraag bij? Dat is het ontstaan van psychotherapie. Je hebt mensen die perfect beantwoorden aan de sociale normen, die ‘normaal’ zijn, en toch suïcide plegen. De omgeving zegt dan vaak dat ze niets heeft zien aankomen. Daar merk je dat er een ander criterium bestaat, de innerlijke beleving. Vanuit mijn hedendaagse psychoanalytische insteek gaat het dan om de manier waarop iemand omgaat met de eigen verdeeldheid: driftmatigheid, liefde, mannelijkheid en vrouwelijkheid, noem maar op. Al die binaire opposities die in ons zitten en waar we allemaal op een of andere manier mee worstelen.”

Er bestaat dus geen eenduidige beschrijving van een psychisch probleem?

“De vraag is waar plaats je jezelf als zorgverlener, als therapeut? Ik heb dit voor het eerste ervaren toen ik op jonge leeftijd in de bijzondere jeugdzorg werkte. Ik kwam toen kinderen tegen die niet beantwoordden aan de sociale normen. Vandaag zou je hen gedrags- of emotioneel gestoord noemen. De vraag van de maatschappij aan de instelling op dat moment is: maak dat ze zich gedragen. Het wordt niet zo benoemd, maar daar gaat het wel om. Ik kan dat begrijpen. Als je vijf gedragsgestoorde leerlingen in een klas hebt, dan kom je als leerkracht niet vooruit. Maar als je als hulpverlener vertrouwen van deze kinderen kan winnen en je luistert naar hen, dan hoor je een ander geluid. Hun problemen zijn vaak van een heel andere orde dan het sociaal afwijkende gedrag. Dan sta je daar als hulpverlener. Wat ga je doen: kies je ervoor om de kinderen te helpen of kies je voor disciplinering? Dat is de klassieke tegenstelling tussen heropvoeding en psychotherapie. Zeker in bijzondere jeugdzorg heb je een enorme spagaat.”

De moeilijkheid die u benoemt is ook een systeemprobleem.

“Het is een maatschappelijk probleem. De grote vraag is hoe er iets aan te veranderen en waar te beginnen. Ik heb het geluk gehad dat ik de laatste vier jaar van mijn carrière het vak cultuur- en maatschappijkritiek heb kunnen doceren. Ik heb toen zelf veel mee bijgeleerd. Het korte antwoord op de grote vraag is volgend mij: pak de ongelijkheid aan. Er is bijvoorbeeld uitvoerig onderzoek verricht naar het verband tussen toenemende financiële ongelijkheid,en tien psychosociale gezondheidsindicatoren, zoals geweld, druggebruik, problemen met kinderen tot suïcide. Je kan die negatieve fenomenen met elkaar correleren op een statistisch zeer significante manier. Voor alle duidelijkheid: ongelijkheid is niet de oorzaak, maar wel een sterk verklarende correlatie. Als je dat wil keren, ben je minstens een generatie bezig. De ongelijkheid is omstreeks 1980 beginnen toenemen, en in België gelukkig veel minder dan in Nederland of in Groot-Brittannië, waar de situatie dramatisch is. Maar goed, met dat inzicht help je het individuele kind niet dat vandaag problemen heeft.”

En wat met de ouderen?

“We kunnen veel langer actief blijven. Ik word 67 en ik voel me niet incapabel om dingen te doen, noch intellectueel, noch motorisch. Ik heb uiteraard het privilege dat ik nog kan schrijven en werken. Als je niets omhanden hebt, kan ik me inbeelden dat je niet meer meetelt en dat de wanhoop op de loer ligt.”

“We moeten in dat opzicht meer organische samenlevingsvormen nastreven, een vermenging van verschillende leeftijden. Ik ken zelf een cohousingproject in Sint-Niklaas dat bewijst dat zo’n samenlevingsvorm dragend kan zijn voor alle bewoners. Het zijn geïsoleerde voorbeelden, maar ze tonen de weg vooruit. Stedenbouwkundig kunnen we daar echt mee aan de slag.”

U heb die systeemaanpak gaandeweg ontdekt?

“De biomedische, psychologische en sociale factoren geven alle drie toegang tot eenzelfde geheel dat op zich ondeelbaar is. Dat inzicht heeft mijn kijk op de dingen veranderd. Als je de complexiteit van het geheel ziet, wordt het makkelijker om aspecten ervan te begrijpen. Maar het geheel is zo alomvattend dat het moeilijker wordt om te weten waar je moet beginnen, zeker als je met mensen werkt. Je kan in elk geval moeilijk naast die samenhang kijken, dat blijkt ook uit wetenschappelijk biologisch onderzoek.”

Hoe ziet u in dat opzicht de samenhang van het beleid?

“Je moet uiteraard dezelfde uitgangspunten hanteren. De problematiek van seksueel misbruik biedt een goed voorbeeld. De Zorgcentra na Seksueel Geweld (verbonden aan verschillende universitaire ziekenhuizen, nvdr.) leveren schitterend werk. De hele begeleiding op de drie vlakken zit op één plek.”

Wat betekent die systeemaanpak voor individuen?

“We moeten opnieuw beseffen hoe afhankelijk we zijn en hoezeer we in verhouding staan tot anderen. Daar kan je zelf iets aan veranderen. Begin met wat er naast je gebeurt.”

Dat lijkt vanzelfsprekend.

“Het is een slingerbeweging. Ik kom uit een wereld waarin de verzuiling alles in groep regelde. Daar hebben we ons gelukkig van bevrijd. Vandaag gaan we ervan uit dat het individu absolute maakbaarheid kan nastreven. Een groot deel van onze problemen heeft te maken met het verlies aan sociale cohesie. Een deel van de oplossing bestaat erin die sociale cohesie op een eigentijdse manier te herstellen. Dat kan je bijvoorbeeld doen door huisvesting en publieke ruimtes zo te organiseren dat mensen elkaar meer kunnen ontmoeten.”

Hoe kan wetenschappelijk onderzoek daarbij helpen?

“Het biosociale luik wordt te weinig onderzocht, het diagnostische luik wordt dan weer ten overvloede onderzocht. Meer langetermijnonderzoek  zou zeer nuttig zijn. Vandaag wordt een periode van twee jaar al als longitudinaal bestempeld, maar dat klopt niet. Je zou een periode van acht tot vijftien jaar moeten nemen om te kunnen zien wat de effecten van een ontwikkeling zijn. Duits langetermijnonderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat langdurige psychotherapie, en dan spreek ik over een periode van drie tot vijf jaar, betere resultaten oplevert dan de evidence-based kortdurende psychotherapieën.”

“Op het niveau van het individu vallen er nog heel wat verrassende ontdekkingen te doen. Ik heb bijvoorbeeld lang geleden meegewerkt aan een onderzoek naar de effecten van de gezinsconstellatie op kinderen. We namen als factoren de schoolprestaties mee, maar ook angst en andere psychologische variabelen. In eerste instantie bleek dat de kinderen die uit echtscheidingen kwamen het slechter deden. Kinderen uit traditionele gezinnen deden het beter. Dat zou een klassiek standpunt kunnen bevestigen, maar uiteindelijk kwamen we uit bij twee bepalende factoren: openlijk conflict tussen de ouders en financieel tekort. De gezinsconstellatie speelde geen enkele rol meer. Dat wisten we niet op voorhand. In plaats van ‘lastige kinderen’ naar het CLB te sturen en medicatie te geven, zouden we er misschien voor moeten zorgen dat eenoudergezinnen aan de rand van de armoede een betere financiële ondersteuning krijgen.”

Zijn zorgverleners goed uitgerust voor zulke complexe situaties?

“Er zijn meer middelen dan vroeger, maar de kloof is zo groot geworden dat de middelen ontoereikend zijn. Het gaat meer over de doelstelling. Psychotherapie was veertig jaar geleden sterk gericht op het helpen van het individu: mensen werden bevrijd van al te strenge patriarchale normering. Vandaag is de hulpverlening erop gericht om mensen weer in te voegen in de sociale norm. Dat heeft te maken met de normering die impliciet vervat ligt in de huidige diagnostiek. Een kind ‘heeft’ ADHD, en als het terug oplet en stilzit, is het probleem opgelost. Wiens probleem? De bij ADHD gebruikte diagnostiek peilt nagenoeg nooit naar de angsten en bekommernissen van het kind zelf. Dat was wat ik aan mijn studenten altijd als eerste leidraad gaf: zoek de angst bij de patiënt.”

“Er is een afvinkcultuur op basis van het huidige diagnostisch systeem. ADHD en angststoornissen kan je bijvoorbeeld heel concreet definiëren. De behandeling wordt dan afgerekend op de daling van het aantal aanvallen. Je kan die klachten doen dalen door medicatie te geven, en dan lijkt de behandeling geslaagd. Terwijl er op zo’n moment wat mij betreft niets is opgelost. Stel je voor dat je in zo’n systeem werkt en als jonge zorgverlener na verloop van tijd begrijpt dat het niets oplost. Hetzelfde kind zie je zes maanden later terug met een nieuw label. Dat systeem werkt niet en de schuld komt op de koop toe bij de zorgverstrekker te liggen omdat die zijn doelstellingen niet haalt.”

“Het kan nog erger. In Groot-Brittannië hing de subsidiëring van psychotherapie uitdrukkelijk af van één criterium: in welke mate krijg je de patiënt weer aan het werk.”

Wat zeggen die enorme problemen in de zorgsystemen van onze buurlanden over ons?

“We beseffen nog altijd niet dat we in België in een paradijs leven en dat we het aan het verliezen zijn. We moeten het goed proberen te behouden. Er zijn nog altijd veel middelen, maar ze worden verkeerd gebruikt, voor een teveel aan administratie en regelgeving, én voor verkeerde doelgroepen. Er zouden veel meer middelen moeten gaan naar de zorg voor baby’s, peuters en kleuters. Alle onderzoeken wijzen uit dat de eerste levensjaren bepalend zijn. Voeding, zorg, liefdevolle aandacht en rust zijn ontzettend belangrijk. Als je die basis in de eerste levensjaren geeft, dan vermijd je heel veel problemen op latere leeftijd. We doen dat nu veel te weinig, en dan zien we hoe kinderen en jongeren massaal uitvallen. Als ik een toverstok had en de budgetten beheren, dan zou ik een flink stuk van de middelen daarnaartoe verschuiven: de eerste levensjaren.”

“Hoe jonger het kind, hoe onbelangrijker we het vinden. Dat kan je afleiden uit het opleidingsniveau van de mensen die ermee omgaan. Als je weet dat de eerste levensjaren zo cruciaal zijn, dan moet je daar de hoogst gekwalificeerde mensen zetten binnen de beste infrastructuren. Met alle respect voor kleuterbegeleiders en -begeleidsters, maar we doen net het omgekeerde. De recente schandalen in de crèches zeggen toch genoeg?”

Hoe staat u tegenover de vermaatschappelijking van de zorg?

“Eerst moet je bepalen wat je met die vermaatschappelijking bedoelt. Het is geen wetenschappelijk begrip. Losse beweringen over de participatiemaatschappij maken me achterdochtig. Meestal wordt dan bedoeld: trek je plan. Voor mij betekent vermaatschappelijking minstens dat we de sociale blik in ere herstellen en er concrete gevolgen aan geven.”

Dat is ook uw kritiek op maakbaarheid.

“Vooruitgangsoptimisme oude stijl situeerde de verbetering in de toekomst en bekeek de zaak meer collectief. Vandaag moet het nu gebeuren en dan ook liefst nog eens individueel. Die maakbaarheid heeft kwalijke vormen aangenomen op het moment dat ze werd gekoppeld aan individualisering en economisch succes. Het is een verplichting waarop je afgerekend wordt als het niet lukt.”

“We hebben idealen nodig. Hoe droevig wordt het leven niet als je het zonder idealen zou moeten stellen. Zo’n ideaal is per definitie nooit volledig realiseerbaar, maar je kan het wel nastreven. Dat aspect zijn we verloren. We hebben de illusie dat het ideale leven haalbaar is en dat alleen de eerste prijs telt: the winner takes it all. Dat model hebben we helaas verinnerlijkt.”

>> Paul Verhaeghe, Intieme vreemden, Lemniscaat, 2022, 80 p. ISBN 9789047714460. €7,99.

>> De andere boeken van Paul Verhaeghe, zoals het interviewboek Wat brengt u hier? (2021) of de klassieke essays Intimiteit, Autoriteit, Identiteit en Het einde van de psychotherapie zijn verschenen bij De Bezige Bij. Meer info op paulverhaeghe.psychoanalysis.be